お申し込み日*     年      月      日 *印の項目は必ずご記入ください。
フリガナ*  
お名前*  
郵便番号・ご住所*
マンション アパート名  
電話番号*          (      ) 
ご注文の確認連絡*
メール   電話    FAX  連絡不要
連絡用メール・FAX          
お支払い方法 *
項目を一つ選択して下さい
銀行振込 郵便振替 (いずれも入金確認後の発送となります。) 佐川着払い e-コレクト
コンビニ決済 (商品到着後に御注文者様に請求書を配送致します。お近くのコンビニで決済)
備 考 欄
お届け希望日時:
(    月    日) お届け日ご希望の方はご注文日より4日以降をご指定下さい。
お届け希望時間:午前中 ・ 12-14時 ・ 14-16時 ・ 16-18時 ・ 18-21時
お届け先
▼ご注文主様と発送先が違う場合は下記にご記入下さい▼

お届け先ご住所
お名前:電話番号:

個人情報について

お客様よりお預かりした個人情報につきましては、厳重な管理のもとでお扱いし商品の発送、各種情報サービスの提供の為に使用させて頂き、お客様のご了解なく他の目的での利用や第三者に提供する事はありません。

番号

商品名

単価

数量

合計金額

 1 

  

   

 2 

   

   

 3 

   

   

 4 

   

   

 5 

   

   

手数料 e-コレクト315円ご負担頂きます(コンビニ決済は無料です。)

送料(サイト内の配送についてを参照下さい。)

消 費 税

商品の注文合計一万円以上送料無料(上記送料金額等ご不明の場合は無記入で結構です)

合 計 金 額